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Quel type d'acte désirez-vous ? 

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Extrait avec filiation
Extrait sans filiation

Nombre d'exemplaire ?  
                        0
                        1
                        2
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                        7
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                        9
                      



Si l'acte ne vous concerne pas, précisez obligatoirement votre
lien de parenté avec l'intéressé(e):
moi-même
ascendant
descendant
autre

précisez


Motif de la demande



Renseignements concernant le titulaire de l'acte

Nom de naissance et prénons  :


Nom et prénoms du père


Nom  de jeune fille et prénoms de la mère




Renseignements concernant le(la) conjoint(e)


Date du mariage
 (JJ/MM/AAAA, exemple : 28 09 2011)

Nom et prénoms du conjoint ou de la conjointe


Nom et prénoms de son père


Nom de jeune fille et prénoms  de sa mère