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Si l'acte ne vous concerne pas, précisez obligatoirement votre
lien de parenté avec l'intéressé(e):
moi-même
ascendant
descendant
autre

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Date de l'événement (Date de naissance ou du décés)

  (JJ/MM/AAAA, exemple : 14 12 1974)


Nom de naissance et prénons  :


Nom et prénoms du père


Nom  de jeune fille et prénoms de la mère



Pièce d'identité

Carte nationale d'identité
Permis de conduire
Passeport

Numéro de la pièce d'identité


Pièce délivrée par


Date de délivrance :  (JJ/MM/AAAA, exemple : 28 12 2009)